Qualitätssicherung


 

 

 

Fehlermanagement


Wir wollen aus unseren Fehlern lernen. Daher wurde bereits 2007 unterstützt von Klinikdirektor Prof. Christan Marth erfolgreich ein Fehlermeldesystem eingeführt. Nur wenn die oberste Leitung ein solches System unterstützt und der Umgang mit Problemen ein offener ist, kann ein solches System erfolgreich funktionieren.

Fehler oder Missstände können von allen MitarbeiterInnen über ein intranet-basiertes EDV-Tool gemeldet werden. Durch einen direkten Zugang von jeder Klinik-Workstation ist es ganz einfach, Fehler einzugeben. Das System schickt anschließend automatisiert ein Mail an die Fehlerverantwortlichen, damit eine schnelle Reaktion erfolgen kann.

Alle drei Monate werden die Fehlermeldungen von einem Team unter der Leitung vom Gf OA Dr. Otto Huter aufbereitet und in der darauffolgenden Montagskonferenz allen ÄrztInnen, leitenden Pflege-, Labor- und AdministrationsmitarbeiterInnen vorgestellt. Gemeinsam werden Problemlösungen erarbeitet und umgesetzt. Durch einen positiven und wertschätzenden Umgang miteinander werden die MitarbeiterInnen motiviert, Fehler und Beinahe-Fehler zu melden. Denn nur so können Probleme allen bewusst gemacht und in Zukunft minimiert und im besten Falle vermieden werden.

In regelmäßigen Abständen wir auch die Wirksamkeit der Meldungen geprüft, damit eventuell nötige Nachbesserungen der Maßnahmen durchgeführt werden können.
Die „Fehler-Highlights“ werden im Intranet veröffentlicht, um das nochmalige Bewusstmachen der Probleme zu ermöglichen und ihre Lösungen für alle MitarbeiterInnen transparent zu halten. (mc)

  

Risikomanagement 


 „Die gefährlichste Sache auf der Welt ist die Überquerung eines Abgrundes in zwei Sprüngen.“ David Lloyd George


Die Tilak hat im Herbst 2009 eine Initiative ins Leben gerufen. – Einführung RMS (Risikomanagementsystem) in allen Kliniken und Abteilungen. Es gilt ein Risikomanagementsystem gemäß der ONR 49001 zu konzipieren und nachhaltig zu implementieren. Als Pilotklinik hat die Frauenheilkunde noch im Jahr 2009 gestartet.

Ziel des Projektes ist es die größten Risiken der Patientensicherheit zu identifizieren, zu bewerten, die Ursachen des Risikos zu erheben und Lösungen und Maßnahmen zu entwickeln, um diese Risiken zu verbessern. Für den Direktor der Frauenklinik Innsbruck, Univ. Prof. Dr. Ch. Marth, ist dieses Thema von so großer Wichtigkeit, dass er dafür eine eigene Stabstelle eingerichtet und Gf.OA Dr. Otto Huter mit dieser Aufgabe betraut hat.

Ende November 2009 fand das Risiko Assessment durch Mitarbeiter der Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH (GRB) an unserer Klinik statt.


Identifizierung, Bewertung, Bewältigung und Kontrolle von Risiken


Mit einem speziellen Programm erstellte man ein spezifisches Präventions- und Risiko-Profil. Zur Bewertung identifizierter Risiken entwickelt man anschließend ein Risiko-Portfolio im Spannungsfeld zwischen der Schwere des Risikos und dessen Eintrittswahrscheinlichkeit. Gemeinsam mit den MitarbeiterInnen der Klinik werden daraus resultierende, notwendige Maßnahmen der Prävention definiert.

Das ermöglicht eine umfassende und praxisorientierte Risikoinventarisierung, Maßnahmenplanung und Projektevaluation mit Blick auf die Wirksamkeit von Risikoprävention.


If you get stuck, draw with a different pen.


Ende Januar 2010 wurde der Klinik das Ergebnis des Risiko-Assessments mitgeteilt. Gemeinsam mit den MitarbeiterInnen der Frauenklinik wurden die Maßnahmen erarbeitet und im Rahmen von Klinikkonferenzen die Umsetzung besprochen und festgelegt.

Anfang Feber 2011 erfolgte die erste Evaluierung, im Dezember 2011 die offizielle Zertifikatsüberreichung. Bei jährlichen Audits muss dementspechend hohe Qualität (keine Risiken im "roten Bereich") und somit die nachhaltige Implementierung nachgewiesen werden, um weiterhin zertifiziert zu bleiben.

Wir sind höchst bemüht um die Bereitschaft aller MitarbeiterInnen, die getroffenen Maßnahmen umzusetzen und wollen stetig an einer Verbesserung der "Fehlerkultur" arbeiten. (oh, fp)

 

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